Demande de formation de secouristes

Veuillez utiliser cette demande afin d'inscrire des travailleurs à nos cours.
Vous recevrez par télécopieur les documents officiels à signer et à retourner par télécopieur.

Compagnie:

Numéro d'établissement de la CSST (ETA):

SECTION A

IDENTIFICATION

Responsable:
Fonction:
Adresse:
Ville:
Code Postal:
Courriel:
Téléphone:
Télécopieur:

SECTION B

NOMBRE DE TRAVAILLEURS

Nombre total:
Nombre de jour:		Nombre de soir:
Nbre de nuit:		Nbre fin de semaine:

Vous devez compter le nombre de travailleurs TOTAL à la période de l'année où votre entreprise embauche le plus de personnes.

SECTION C

TRAVAILLEURS À FORMER

Nom:
Date:
Ville:

Nom:
Date:
Ville:

Nom:
Date:
Ville:

Nom:
Date:
Ville:

Nom:
Date:
Ville:

Nom:
Date:
Ville:

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Avez-vous déjà reçu de la documentation de notre part? Si oui, par qui?

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